紹介状に関して
当院の チェックリスト および PTA依頼書 は目安です。
貴院での電子カルテ紹介状のみでも構いませんし、併用していただいても構いません。
シャント新規造設の場合
⇒シャント新規造設チェックリスト をご利用ください。
①チェックリストをFAXし、電話連絡ください。
チェックリストを使わずに貴院の紹介状のFAX、および電話連絡でも構いません。
②当日に持参いただきたいもの。
紹介状、処方箋、最新の採血結果、あれば心エコー を同封の上、来院してください。
シャント新規造設チェックリスト
シャントPTA（PTA予約済の方）の場合
⇒PTA依頼書 をご利用ください。
①ご記入のうえ予定の数日前にFAXしてください。
②当日に持参いただきたいもの。
PTA依頼書、処方箋、透析記録１回分 を同封の上、来院してください。
PTA依頼書
シャントトラブルの場合
閉塞、脱血不良、静脈圧高値、穿刺困難、感染、瘤など
⇒ シャントトラブルチェックリスト をご利用ください。
①チェックリストをFAXし、電話連絡ください。
チェックリストを使わずに貴院の紹介状のFAX、および電話連絡でも構いません。
②当日に持参いただきたいもの。
紹介状、処方箋、直近３回分の透析記録、採血結果 を同封の上、来院してください。